从基本原理看如何培养与评估学生的临床思维
王筝扬
临床思维是临床医生最重要的能力之一，是判断病情得出诊疗决策唯一可靠的途径。临床思维的本质属于人类认知的心理过程，指人脑利用直觉和逻辑处理感知到的信息，输出处理后信息（——判断或决策）的过程。临床思维能力不是空泛的概念，其基础是由神经科学、心理学以及数学的原理所支持的。近年来，国外关于临床思维的研究比较透彻，并且和循证医学、误诊研究等医学分支相结合，形成了一套相对固定的解读、培训以及评价方法。
总的来说临床思维分为模式识别式与逻辑分析式两种模式，前者在医生脑中是自发会形成的，不需要专门培训；而后者是临床思维培训的重点，即要求学员按部就班的根据已有的临床信息提出假设，逐一分析、验证、排查/确认、并根据概率把握做出决策的过程。更重要的是，只有不断经过这样逻辑分析模式的思维培训，学员最后自发形成的第一种模式识别式临床思维也才是相对精准的。当最终成为医学专家水平的临床思维是将这两种思维模式自由相结合运用在诊断决策的状态。研究表明，临床思维的形成不可能是一蹴而就的，而是要经过五个不同的发展步骤：从（一）医学生的单纯症状为主型，而后发展到（二）综合症联合分析型，再到（三）流行病学信息结合综合症分析型；后面两型都是模式识别式自发形成的过程，所以这时候特别需要临床教师要有意识地迫使学员按照逻辑分析的模式来分析判断过程，才能逐渐提升到（四）假设-演绎推理型，经过住培阶段大量的临床病例训练后养成熟练的分析型临床思维能力；到了（五）专家型时，就会灵活综合运用以上两种临床思维了。
通过理性思维培训的学员还可能减少因为不可靠的经验导致各类思维误区（思维误区无法避免，只能减少）导致误诊误治。临床思维的逻辑分析的数学原理——贝叶斯定律（Bayes’ theorem，即），进一步揭示了要想获得相对准确的判断结果。因为只有依靠变量（1）提高先验概率，以及变量（2）运用合适似然比（likelihood Ratio）的诊断试验才能做到。通过数学原理分析充分揭示医生为什么要运用多种策略询问详细的临床病史信息的重要性；以及充分了解诊断试验（包括体格简检与辅助检查）方法与原理并且合理选用的重要性。
所以，在上述理论的支持下，对临床思维的培训方法基本可归纳为以下几种：（1）充分鼓励临床实践接触病人，不断训练问诊、查体、归纳、病史汇报、文书记录的技能；（2）组织各类临床病例讨论，按照逻辑假设演绎的流程来训练分析鉴别诊断；（3）训练循证医学分析方法，学会综合各种条件的概率来权衡分析决策；（4）强调运用流行病学背景知识与病理生理知识来认识疾病的特征；（5）鼓励学员理解临床思维的原理，有的放矢地反思自己的思维过程，减少由思维误区导致的误诊误治。
临床思维能力的复杂性决定了它的评估过程由多种方法组合进行：例如通过选择题案例分析题考试来评价临床思维运用；通过审查学员的病历文书来发现临床思维的漏洞;通过病史汇报来考察学员的临床思维；通过基于病例的问答来（CSR）评估学员的临床思维；通过OSCE考核来评估学员的临床思维；也可以通过实际中直接观察学员的临床工作表现。总之，可以综合运用这些方法，以及每个基地的条件进行组合，开展对临床思维能力的评估。
